神经内科专家诊室内,一位 45 岁男性拿着颈动脉超声的报告单:左侧颈内动脉球部易损斑块形成,右侧颈内动脉多发斑块形成。患者神色凝重地问:「医生,我这个斑块能治好吗?用什么方法可以消掉呢?」 这已经是今天第「N」个因「颈动脉斑块」来就诊的患者了。近年来,随着检测手段的提升及普及,动脉粥样斑块的检出率越来越高,那么,动脉粥样硬化斑块是如何形成的呢?是否可以逆转呢?今天我们就来分享这个话题。 什么是易损斑块? 所有具有破裂倾向、易于形成血栓或迅速进展的斑块即为易损斑块。2003 年 Naghavi 等依据尸检结果提出易损斑块具有以下主要的病理特征:斑块内活动性炎症、大的脂质核心、薄的纤维帽以及斑块内出血等。 早在 1913 年,俄国科学家 Anichkov 等发现高胆固醇饮食可以导致家兔动脉粥样硬化斑块形成,而恢复吃草后,已形成的斑块出现了逆转,由此推测胆固醇与动脉粥样硬化斑块的发生发展密切相关,此即为「胆固醇学说」的雏形。之后的一百年来,大量的临床研究不断地为这一理论提供更加详实可靠的数据,胆固醇学说也进一步发展为「胆固醇理论」。 研究发现,LDL-C 升高是动脉粥样硬化的核心机制,贯穿动脉粥样硬化发生发展的全程,从内皮损伤、炎性细胞浸润、泡沫细胞形成、脂核增大、纤维帽变薄,进而导致斑块破裂出现心血管事件,LDL-C 均发挥着重要作用。胆固醇理论的提出也奠定了以 LDL-C 为靶点的治疗策略在动脉粥样硬化治疗中的主导地位。 靶向干预动脉硬化斑块——卒中治疗新模式 动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要发病机制,以往对于卒中二级预防的管理更强调危险因素的控制。 2010 年 SPENCE 研究纳入 4378 例在动脉粥样硬化研究中心就诊的患者,通过积极控制危险因素治疗 1 年后,仍有 60% 的患者存在斑块进展,其心血管事件发生率为无斑块进展者的 2 倍。 然而,由控制危险因素转换为强化降脂稳定斑块治疗模式后,50.1% 的患者实现斑块逆转,心血管事件的发生率明显下降 [1],由此开启了以抗动脉粥样硬化为治疗靶点的新篇章。 随后的大量国内外研究也进一步证实,通过转变治疗模式,即从控制危险因素转向动脉粥样硬化的靶向治疗,可显著降低心脑血管事件的风险,提高患者的无事件生存率。 如何实现斑块逆转? 基于「胆固醇理论」的研究基础,他汀时代即诞生了众多以降低 LDL-C 为靶点的逆转斑块的临床研究,从 1994 年的北欧辛伐他汀生存研究(4S 试验),到近年来依折麦布、PCSK9 抑制剂、ACLY 抑制剂 ETC-1002 等后他汀时代新型降脂药的临床研究。 特别是随着 IMPROVE-IT [2](他汀联合依折麦布显著降低 LDL-C 水平)、FOURIER [3](他汀联合依洛尤单抗显著降低 LDL-C 水平)、ODYSSEY-OUTCOMES [4](阿利西尤单抗显著降低 LDL-C 水平)为代表的一系列血脂--动脉粥样硬化领域大型研究成果的公布,强化降低 LDL-C 水平在逆转斑块进展中的基石作用进一步被证实。 新英格兰医学杂志(NEJM)甚至发表述评:建议将「胆固醇理论」升华为「胆固醇原则」,并提出无论降脂药物的类型、剂量、是否联用,降低 LDL-C 水平才是关键的观点。 那么,LDL-C 降低到什么程度才能实现斑块的逆转呢? 一项纳入 50 项临床研究的 Meta 分析发现,只有在 LDL-C 降幅 >40% 或血清 LDL-C 水平
关于阿司匹林的疑问不只是需不需要服用的问题,一旦服用之后很多人会有疑问“阿司匹林能不能停?”,甚至有些人因担心服用阿司匹林后不能停药,而拒绝服药。 那么,为什么一定要服用阿司匹林?这个药能停吗? 脑梗死后为什么要服用脑中风后阿司匹林?绝大多数脑梗死是由于脑动脉内血栓形成引起动脉闭塞所致,而血小板在血栓形成的过程中发挥着至关重要的作用。脑梗死发生后,如果不进行有效预防,约有高达1/4的患者会在1年内再次出现脑梗死(即:脑梗死复发),因此,脑梗死后应积极预防复发。阿司匹林可以有效抑制血小板功能,防止血栓形成,因此,常被用于预防脑梗死。 阿司匹林能不能停?一般情况下不能停!阿司匹林起效后需要不断服用维持其效果,如果停用48小时其预防血栓形成的效果基本消失;另外,我们体内的血小板也在不断的衰老和更新换代,短期服用阿司匹林对于新生成血小板的功能并没有抑制作用。因此,只有长期、规律的服用阿司匹林,才能达到有效的抑制血小板的功能,进而预防脑梗死。目前,阿司匹林标准的服用方法是每天1次,并坚持服用。 这些情况应该停阿司匹林!上面提到,阿司匹林在“一般情况下”不能停用,但是在特殊情况下,阿司匹林也可停: 1、出现了难以耐受的副作用阿司匹林对胃有一定的刺激作用,严重时可能会导致胃溃疡甚至消化道出血;其也有引发脑出血的风险;部分人群服用阿司匹林还可能会诱发哮喘等其他疾病。如果出现上述问题,请咨询专业医生您应该如何预防脑梗死。 2、需要进行外科手术阿司匹林能够预防血栓形成,但外科手术期间如果服用阿司匹林也可能会导致出血增多,增加手术风险,一般建议需停用1周后再行手术治疗,在手术结束后仍需继续服用。 3、对阿司匹林不敏感即便是长期服用阿司匹林,脑梗死也有可能会复发。部分原因可能是服用的药量不够或服用方法不正确,但也有些人对阿司匹林不敏感,专业术语为“阿司匹林抵抗”。如果是对阿司匹林不敏感应该换用其他药物,毕竟预防血栓形成的药物还有很多。
你觉得医疗对你的健康,能起到多大的作用? 著名病理生理学家、中国科学院院士韩启德在第16届中国科协年会开幕式上表示,医疗对人的健康只起8%的作用,应该摆正医疗的定位,莫把医学误当“魔法”。① ? 而在8%的医疗效果之外,剩余的92%还包括遗传因素、生活环境、生活方式等多种因素,而其中起到最重要作用的是个人的生活习惯。因此,对健康起决定性作用的重要因素,就在每天的日常生活中,由每个人的生活细节和习惯决定。 如果你经常做这5件事,医生都救不了。 明明患病, 但却不按时服药、不忌口 很多人尤其是糖尿病、高血压等慢性病患者,明明已经在医院确诊,医生提醒要按时服用药物,并且强调需要在一定程度上忌口。有些食物不能吃,但还是不遵医嘱,不按时吃药,不听话忌口,最终很容易导致无可挽回的结果。 2019年6月健康时报刊文分享了一个让人惋惜的案例: ? “当时接诊了一位65岁的女患者,被老伴和儿子用轮椅推进诊室。患者刚在当地体检发现了肾衰。据了解,患者有糖尿病多年,曾用过二甲双胍治疗,嫌胃难受就不吃了;打过胰岛素,嫌疼、嫌麻烦也不打了;住过一次医院,嫌医生管她就不住了。从那以后,她就不接受任何治疗,即使家里人劝她也没有任何作用,而且不控制嘴,想吃什么就吃什么。大约从一年前开始,她糖尿病的各种并发症陆续出现。去年,因为并发症截了一个脚趾,几个月前因为下肢动脉闭塞及末梢神经病变已经站不起来了,而且因为视网膜病变电视也看不清了,生活需要人照顾。前几天抽血检查,发现血肌酐升高,肾小球滤过率15.5毫升/分钟。根据诊断标准,肾小球滤过率<15毫升/分钟就是尿毒症,她距离尿毒症一步之遥,以后的生活将更加困难。”② 明知熬夜伤身, 还天天熬到很晚才睡 熬夜的伤害到底有多大? 2017年10月,诺贝尔生理学或医学奖被授予3名美国科学家,以表彰他们在研究生物钟运行机制方面的成就。而生物钟调节着人体至关重要的功能,例如行为、激素水平、睡眠、体温和新陈代谢……这次诺贝尔奖的研究结果提示我们:当我们的生活方式总和我们身体内部的“计时器”作对时,患上各类疾病的风险就可能会增大。 ? 我们日常生活中经常见到因为熬夜导致猝死的新闻,而这些也并非危言耸听。解放军联勤保障部队第九〇〇医院肿瘤科主任医师欧阳学农2013年接受健康时报采访时表示,长期熬夜是肿瘤高发的一个诱因。因为熬夜会导致内分泌激素水平的紊乱,使得细胞代谢异常,提高患癌风险。③ 所以,如果你平常熬夜是为了打游戏、刷微博抖音、看八卦刷剧……那就放下手机睡觉吧,不要让熬夜加速你生命的流逝。 明知吸烟、喝酒伤身 但就是不戒掉 一口烟、一口酒导致多类型癌症甚至多种疾病,已经是老生常谈的内容了。很多人都知道,但就是烟酒不离手。 也许有人会说,有的人抽烟喝酒,也能活到很大年纪,而有些人不抽烟不喝酒依然可能患各种各样的疾病。虽然生活中确实有这样的例子,但是遗传导致了每个人身体素质不一样,有的人可以,并不代表所有人都可以,用健康赌概率并不划算,另外,对于抽烟喝酒仍健康的人来说,如果他不抽烟、不喝酒,可能会有更好的寿命和更高的生活质量。 所以,不要用个例来对照自己,不抽烟不喝酒才是最佳的减少疾病的方式。 明知重口味不健康 但却舍不掉嘴瘾 麻辣烫、水煮肉、辣子鸡、小龙虾、香锅、烧烤、火锅……现在人们的口味变得越来越重,仿佛只有这样吃,才能满足口腹之欲。然而重盐、重油的饮食,会让人变得越来越丑,还会导致一身疾病。 长期重口味会增加肠胃负担,还会增加各类消化道肿瘤的发生风险。不仅如此,哈尔滨医科大学附属第一医院营养科主任闫雅更2017年2月在健康时报刊文表示,食盐过度还会给身体带来高血压、心血管疾病等隐患。钠会引起体内血容量的增加,所以食用过多的盐,就会导致血压升高,心脏负担加重。④ 明知道坏情绪伤身 但自己还是放不下 有人会问,情绪会影响身体健康吗? 事实上,情绪不仅会影响健康,影响还非常大。吃得再好、保养得再好,可能也抵不过情绪带来的伤害。生气、悲伤、郁闷……负面情绪就好像一颗定时炸弹一样,随时可能毁掉身体。所以当你情绪不好时,再多养生都是徒劳。 《黄帝内经》有云:“恬淡虚无,精神内守,病安从来?”国医大师卢芳曾在采访中谈到,良好的精神状态对人体健康有直接影响。频繁生气或者暴怒,一方面无法解决问题,另一方面也对身体不好。他认为,养生首要控情绪。人的一生不可能完全顺风顺水,当你遇到困境、挫折的时候,要注意控制自己的情绪,努力以乐观的情绪去面对。⑤ 其实自古以来不难发现,我们发现身边的长寿老人都是心态好、笑口常开的。现实研究也证实确实如此。2019年一项刊发在《美国国家科学院院刊》的研究对7万多名志愿者长达30年的随访发现:乐观的人活到85岁及以上的几率更大。⑥ 而很多惹得我们情绪波动的事情,回过头来看,都是小事。 大夫建议明确,关键是自己能否真正去执行建议。
烟雾病是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征,并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。由于这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”,故称
阿司匹林是一种简单又古老的抗栓药物,广泛用于动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)的一级和二级预防。尽管其使用历史悠久,但在临床实践中仍存在较多的问题及误区。 //问题1:哪些患者可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)进行一级预防?// 年龄40~70岁的成人,初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%,且经积极治疗干预后仍有≥3个主要危险因素控制不佳或难以改变(如早发心血管病家族史),可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。 //问题2:哪些人群不宜服用阿司匹林进行ASCVD一级预防?// (1)年龄>70岁或70岁,血小板减少,凝血功能障碍,严重肝病,慢性肾病4~5期,未根除的幽门螺杆菌感染,未控制的高血压等。 //问题3:为什么要建议长期使用小剂量阿司匹林?// 动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病是不断进展且累及全身动脉血管的疾病,随着年龄增大其风险明显增加。 血栓形成是造成急性心脑血管病事件的最后关键环节,且其具有不可预测性。因此,高危患者应长期坚持用药,二级预防人群通常需要终生抗栓治疗。 大量临床研究证实,无论是一级预防还是二级预防,小剂量阿司匹林(50~100 mg/d)的疗效和安全性最佳。超过上述剂量后,随剂量增加,其抗血小板作用并未完全增加,但不良反应反而增加,而剂量过小时,疗效不确定。 //问题4:哪些高血压患者应使用阿司匹林进行一级预防?// 2018年《中国高血压防治指南》推荐:高血压伴糖尿病、慢性肾病、50~69岁心血管风险者(10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素)可以使用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)进行一级预防。 //问题5:阿司匹林应该早上吃还是晚上吃?// 阿司匹林用于血栓性疾病预防和治疗,通常每日服用1次。至于早上还是晚上服用,目前尚无定论,重要的是长期坚持服用。 研究发现,心血管事件高发时段为6:00~12:00,清晨血小板更活跃,肠溶或缓释阿司匹林口服后需3~4小时达到血药高峰,如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护,而睡前服用阿司匹林可以更好地抑制清晨血小板功能。 但没有随机对照研究证实睡前服用阿司匹林可以更多减少心血管事件,并且阿司匹林一旦生效,其抗血小板聚集作用是持续性的,不必过分强调固定某一时辰服药。 //问题6:阿司匹林应该饭前吃还是饭后吃?// 临床常用阿司匹林为肠溶或肠溶缓释剂型,外层有耐酸包衣,保护其通过胃内酸性环境不被溶解,到达小肠碱性环境后缓慢释放吸收,以减少胃肠道不良反应。 空腹状态下,胃内pH值为1~2,是一个强酸环境,而十二指肠内的pH值>7,肠溶剂型的阿司匹林在此环境下方能崩解,不会对胃黏膜产生直接的刺激与损伤。 因此,肠溶剂型的阿司匹林应在餐前空腹服用。阿司匹林平片需要在饭后服用以降低不良反应并提高耐受性。 //问题7:漏服阿司匹林怎么办?// 单次服用小剂量阿司匹林已足以抑制体内现存血小板活性,同时体内每天约有10%~15%的新生血小板,故需每天服用阿司匹林以保证新生血小板功能受到抑制。 因此,偶尔一次漏用阿司匹林,体内仅15%的血小板具有活性,对抗栓作用影响不大;然而,若连续漏服将会导致血栓风险增加。 所以,偶尔漏用一次阿司匹林不会影响其疗效,尽量在下一次服药时间服用常规剂量阿司匹林即可,而不需要在下一次服药加倍剂量,过量服用阿司匹林不良反应会增加。 //问题8:阿司匹林常见不良反应有哪些?// (1)胃肠道损伤:阿司匹林最常见的不良反应为胃肠道损伤,长期应用易致胃黏膜损伤,引起胃黏膜糜烂、溃疡及胃出血,但引起出血导致休克者少见,长期大便潜血阳性可致贫血。随着预防性质子泵抑制剂使用增加,有效减少了上消化道并发症的发生率,而下消化道出血发生率相对增加。 (2)出血:包括皮肤紫癜、瘀斑、牙龈出血、消化道出血、泌尿生殖系统出血,严重者可出现颅内出血。 (3)过敏:特征表现为支气管痉挛、急性荨麻疹、血管神经性水肿、严重鼻炎,过敏严重者甚至出现休克,某些哮喘患者服用阿司匹林后会诱发哮喘。 (4)肾损伤:与阿司匹林剂量过大有关,可发生药物性肾病。 //问题9:喝酒对阿司匹林有影响吗?// 对服用阿司匹林的患者需叮嘱"喝酒不吃药、吃药不喝酒"。 第一,阿司匹林的常见不良反应是损伤胃黏膜,而酒精同样可以伤胃,喝完酒后再吃阿司匹林会显著增加胃黏膜损害的风险,甚至可能诱发消化道出血。 第二,阿司匹林和酒精都会对肝脏产生不利影响,喝酒后再服用阿司匹林会增加肝脏损害的风险。 第三,喝酒后酒精被吸收入体内,酒精的分解代谢需要一种酶--乙醇脱氢酶。阿司匹林可以抑制这种酶的活性,减慢酒精代谢,使得身体内酒精蓄积,因而同时喝酒并服用阿司匹林会加重醉酒症状,更容易发生酒精中毒。 //问题10:阿司匹林剂型如何选?// 非肠溶剂型(平片或泡腾片):在胃内即溶解,吸收快,对胃黏膜有刺激作用,适用于急性期首剂负荷,或者作为解热镇痛药物短期使用。 肠溶剂型:由于不在胃内酸性环境溶解,可降低对胃的直接刺激作用,但起效较平片慢。 肠溶缓释剂型:肠道内缓慢释放、缓慢吸收,提高生物利用度,减少胃肠刺激,血药浓度更趋平稳。